ALUR DAN PROSEDUR REKAM MEDIS
A. Sejarah dan Tujuan Rekam
Medis
1. Sejarah
Singkat Rekam Medis
Rekam
medis sebagai catatan yang ditemukan sejak zaman batu (paleolithicum) ± 25.000 SM di Spanyol, di buktikan dengan adanya
pahatan pada dinding gua. Pada zaman zunani ± 460 SM, Hippocrates (Bapak Ilmu
Kedokteran) mencatat pemeriksaan pasiennya atau penemuan medis (Rekam Medis).
Kecermatan cara kerja Hippocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat
menguntungkan para dokter di zaman sekarang. Pada Zaman keemasan Dinasti Islam,
Avicena (Ibnu Sina) dan Rhazes merupakan tokoh yang berperan menggunakan
pencatatan klinik yang baik, yang ditulis pada buku-buku kedokteran seperti “Treatise on Smallpox and Measless”.
Menurut Wijayanti (2011) Rekam medis mulai sangat
terasa sejak didirikannya Rumah Sakit St.Bartholomew di London Inggris. Rumah
sakit ini sangat menekankan pencatatan
laporan atau instruksi medis yang harus dilakukan oleh seorang dokter sebagai
bentuk pertanggung jawabanya kepada pasien. Pada abad 18 Rumah Sakit Penansyalavania
di Philadelphia didirikan oleh Benjamin Franklin pada tahun 1752. Pada tahun
1771 didirikan Rumah Sakit New York, pencatatan rekam medis baru dikerjakan
pada tahun 1793 yaitu registrasi pasien baru. Tahun 1862 pengindeksan penyakit
dan kondisi pasiennya baru dilakukan.
Perkembangan
rekam medis semakin berkembang pada abad 19 yang ditandai
dengan dibukanya rumah sakit umum Massacussect di Boston tahun 1801. Rumah sakit ini
memiliki rekam medis dan katalog pasien lengkap.Tahun 1871 mulai
menginstruksikan bahwa setiap pasien yang dirawat harus dibuatkan Kartu Indeks
Utama Pasien (KIUP).Pada tahun 1902 American
Hospital Association (AHA) untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam
medis. Tahun 1905 seorang dokter berkebangsaan Amerika dr. Wilson mengemukakan
pidato ilmiahnya yaitu tentang pentingnya nilai rekam medis yang lengkap demi
kepentingan pasien maupun pihak rumah sakit.
Adanya pendidikan khusus
tentang rekam medis pada tahun 1935
diselenggarakan di:
a. Rumah
sakit umum Massachuchetts, Boston dengan Instruktur Genevive Chase.
b. Rumah
sakit umum Rochester, New York dengan Instruktur Je Harned Bufkin.
c. Rumah
sakit St. Joseph, Chicago dengan Instruktur Suter Edna K.Huffman.
Rekam medis semakin
berkembang pada abad 20 dengan adanya akreditasi dan dengan didirikannya
asosiasi-asosiasi perekam medis disetiap Negara. Menurut Peraturan Menteri
Kesehatan no. 269 tahun 2008 Rekam Medis yaitu berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan,
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Tujuan
Rekam Medis
Rekam medis dilaksanakan dengan
tujuan tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. Menurut Gibony 1991 rekam medis juga
memiliki manfaat yaitu:
a. Aspek Administrasion
Suatu
berkas rekam medis yang berisi tentang tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
b. Aspek Legal
Suatu
berkas rekam medis yang berisi tentang adanya jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan pelayanan kesehatan, sebagai usaha menegakkan hukum serta
penyediaan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
c. Aspek Financial
Suatu
berkas rekam medis yang dapat dijadikan sebagai bahan informasi untuk
menetapkan biaya pembayaran jasa pelayanan kesehatan.Tanpa adanya bukti catatan
tindakan atau pelayanan maka pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan.
d. Aspek Research
Suatu
berkas rekam medis yang mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut
data atau infomasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
e. Aspek Education
Suatu
berkas rekam medis yang berisi data-data yang dapat digunakan untuk mengetahui
kronologis suatu tindakan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien dan
mengetahui sistem pengelolaan rekam medis.
f. Aspek Documentation
Suatu berkas rekam medis yang digunakan sebagai
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan sarana kesehatan.
B. Sistem dan Sub Sistem Rekam
Medis
1. Sistem
Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu
tata cara penulisan nama pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien
dengan pasien yang lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksan Kartu Indeks
Utama Pasien (KIUP).
Penulisan nama dalam formulir rekam medis harus
memenuhi persyaratan penulisan untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama
seseorang. Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem
Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 cara menulis dan mengindeks nama dalam
formulir rekam medis adalah sebagai berikut:
a. Menulis nama orang Indonesia.
1) Nama
Tunggal
Nama
orang dapat terdiri dari satu suku kata, dua kata atau lebih. Nama orang hanya
terdiri dari satu suku kata, diindeks sebagaimana nama itu disebut.
Contoh :
Nama Diindeks
akan ditulis
Suniati Sumiati
Marno Marno
2) Nama
Majemuk
Nama
orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu ditulis menjadi satu,
diindeks sebagaimana nama itu ditulis.
Contoh :
Nama Diindeks
akan ditulis
Ira
Ayu Ira
Ayu
Isnaini Fitriana Isnaini Fitriana
3)
Nama Keluarga
Nama
orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang diutamakan nama
keluarganya.
Contoh
:
Nama Diindeks
akan ditulis
Narsissius
Hardiman Hardiman
Narsissius
Novilia Haryanto Haryanto Novilia
b. Menulis Nama
Orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya.
1)
Nama Asli
Nama
asli orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya, diindeks dan ditulis sebagai nama
aslinya.
Contoh
:
Nama Diindeks
akan ditulis
Kim
Ti Sung Kim
Ti Sung
Tan
Tek Sun Tan
Tek Sun
2) Nama orang Cina yang digabung dengan nama
orang Eropa, nama Cina lebih diutamakan, baru menyusul nama Eropa.
Contoh :
Nama Diindeks
akan ditulis
Kennedy Tan Tan
Kennedy
Thomas Kim Kim
Thomas
c. Menulis
nama orang India, Jepang, Thailand dan sejenisnya.
Kata
akhir dijadikan kata tangkap utama dalam indeks, tanpa memperhatikan apakah
kata akhir itu nama keluarga atau nama clan.
Contoh :
Nama Diindeks
akan ditulis
Mahatma Gandhi Gandhi,
Mahatma
Saburo Ichikawa Ichikawa, Saburo
d. Menulis nama
orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya.
1) Nama Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang diikuti nama keluarga,
nama keluarga dijadikan kata pengenal utama.
Contoh :
Nama Diindeks
akan ditulis
Sayyid Abdullah Abdullah, Sayyid
Muhammad Wahid Wahid, Muhammad
2) Nama orang Arab, Persia, Turki, yang
menggunakan kata bin, binti, nama yang didahului kata itu dijadikan sebagai
pengenal utama.
Nama Diindeks
akan ditulis
Umar bin Khotob Khotob, Umar bin
Usman bin Affan Affan, Usman bin
e. Menulis nama
orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya.
Nama
orang Eropa, Amerika, diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga, seperti
contoh dibawah ini :
Nama Diindeks
akan ditulis
Albert Van Hook Hook,
Albert Van
Robert Kennedy Kennedy, Robert
2. Sistem
Penjajaran
Dokumen
rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan
disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain.
Menurut
Bambang Shofari dalam bukunya Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun
edisi 1998 penjajaran dokumen rekam medis ada 3 cara yaitu :
a. Sistem
Nomor Langsung (Straight Numerical
Filing)
Sistem
penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis dari awal.
Angka ke-1 Angka ke-2 Angka
ke-3
Contoh :
Seksi 01 Seksi 02 Seksi 03
01-11-98 02-08-75 03-89-55
01-11-99 02-08-76 03-89-56
Kelebihan
Sistem Nomor Langsung yaitu:
1) Mudah melatih
petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan.
2) Mudah
dalam pencarian dokumen rekam medis dalam jumlah banyak dengan nomor berurutan.
Kekurangan:
1) Petugas
harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan.
2) Terjadinya
konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar yaitu rekam medis dengan
nomor terbaru.
3) Pengawasan
kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan, karena petugas tidak terbagi
menurut nomor.
b. Sistem
Angka Tengah (Middle Digit Filing)
Sistem
penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah.
Angka ke-2 Angka ke-1 Angka
ke-3
Contoh :
Seksi 17 Seksi
70 Seksi 99
25-17-78 80-70-99 11-99-85
25-17-79 81-70-00 11-99-86
Keuntungan:
1) Mudah
mengambil 100 dokumen rekam medis yang nomornya berurutan.
2) Penggantian
sistem nomor lengsung ke angka tengah lebih mudah dari pada ke sistem angka
akhir.
3) Petugas
mudah di serahi tanggung jawab sejumlah rak.
Kelemahan:
1) Latihan
dan bimbingan petugas lebih lama.
2) Sistem
ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi 6 digit.
3) Terjadi
rak-rak lowong pada beberapa seksi apabila dilakukan pencabutan dokumen non
aktif.
c.
Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)
Sistem
penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir.
Angka
ke-3 Angka ke-2 Angka ke-1
Contoh :
Seksi 42 Seksi 89 Seksi 99
23-01-42 98-60-89 98-24-99
24-01-42 99-60-89 99-24-99
Kelebihan:
1) Tersebar
secara merata
2) Petugas
dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu.
3) Rekam
medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.
4) Jumlah rekam
medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak
kosong.
5) Membantu
memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
6) Kekeliruan
menyimpan (misfile) dapat di cegah.
Kekurangan:
1) Latihan
dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal system angka akhir mungkin
lebih lama
3. Sistem
Penomoran
Sistem
penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan nomor yang
diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas
pasien yang bersangkutan. Tujuannya yaitu :
a. Sebagai
petunjuk pemilik folder yang bersangkutan.
b. Sebagai
pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen rekam medis.
c. Sebagai
petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah tersimpan di filing.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang
berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) ada tiga sistem pemberian
nomor pasien (Administrasion Numbering
System) adalah sebagai berikut :
a. Pemberian
nomor cara Serial Numbering System
Yaitu
sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit atau
puskesmas selalu mendapatkan nomor baru. Keuntungan menggunakan sistem ini
yaitu petugas lebih mudah mengerjakan, namun kerugiannya yaitu membutuhkan
waktu lama untuk mencari atau mendapatkan berkas rekam medis pasien lama karena
satu pasien mendapatkan lebih dari satu nomor rekam medis sehingga informasi
pelayanan klinisnya menjadi tidak berkesinambungan dan dapat merugikan pasien.
b. Pemberian nomor cara Unit Numbering System
Yaitu
sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada
pasien berobat jalan, pasien rawat inap, gawat darurat dan bayi baru lahir.
Kelebihan sistem ini adalah informasi klinis dapat berkesinambungan, tetapi
pengambilan data pasien akan lebih lama karena semua data dan informasi mengenai
pasien dan pelayanan pendaftaran pasien pernah berkunjung (berobat) atau
sebagai pasien lama hanya memiliki satu nomor. Kekurangan ini dapat diatasi
dengan sistem pelayanan yang terpisah antara pendaftaran pasien lama atau baru.
c. Pemberian nomor cara Serial Unit Numbering System
Yaitu
sistem penomoran dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit.Setiap pasien
yang berkunjung pada sarana pelayanan kesehatan diberikan nomor baru, tetapi
dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor
yang paling baru. Kekurangannya yaitu petugas menjadi lebih repot setelah
selesai pelayanan informasi klinis tidak berkesinambungan.
4. Sistem
Penyimpanan
Dokumen rekam medis berisi data
individual yang bersifat rahasia, maka setiap folder harus disimpan dan
dilindungi dengan baik karena bertujuan untuk :
a. Mempermudah
dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen yang disimpan dalam rak filing.
b. Mempermudah
mengambil dari tempat penyimpanan.
c. Melindungi
dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi dan
biologis.
Syarat dokumen rekam medis dapat
disimpan yaitu apabila pengisian pada lembar formulir rekam medis telah terisi
dengan lengkap dan telah dirakit sehingga riwayat pasien urut secara
kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis maka
cara penyimpanannya dibagi menjadi dua yaitu :
a. Sentralisasi
Sistem
penyimpanan secara sentralisasi
yaitu, suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir rekam medis
milik pasien kedalam satu kesatuan dimana dokumen rekam medis rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien menjadi satu dalam satu folder
(map).
Keuntungannya
:
1)
Data dan informasi hasil
pelayanan dapat berkesinambungan kerena menyatu dalam satu folder sehingga riwayatnya
dapat dibaca seluruhnya.
2)
Mengurangi terjadinya
duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
3)
Mengurangi jumlah biaya yang
digunakan untuk peralatan dan ruangan.
4)
Memungkinkan peningkatan
efisiensi kerja petugas penyimpanan karena dokumen rekam medis milik seorang
pasien berada dalam satu folder.
5)
Mudah menerapkan sistem unit record .
Kekurangannya
:
1)
Petugas rekam medis menjadi
lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.
2)
Filing (tempat
penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24 jam karena sewaktu-waktu
diperlukan untuk pelayanan UGD yang
dibuka 24 jam.
3)
Tempat penerimaan pasien
harus bertugas 24 jam, karena dokumen rekam medis digunakan sewaktu-waktu bila
pasien datang untuk berobat.
b. Desentralisasi
Sistem
penyimpanan secara desentralisasi yaitu
suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan formulir rekam medis milik
pasien dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, milik
seorang pasien dipisahkan pada folder (map) yang berbeda.
Keuntungannya
:
1)
Efesiensi waktu, sehingga
pasien mendapat pelayanan yang lebih cepat.
2)
Beban kerja yang dilaksanakan
petugas lebih ringan.
Kekurangannya
:
1)
Terjadinya duplikasi data
dalam pembuatan rekam medis, yaitu data dan informasi pelayanan pada pasien
dapat disimpan lebih dari satu folder.
2)
Biaya yang diperlukan untuk
peralatan dan ruangan lebih banyak.
5. Sistem
Retensi dan Pemusnahan
Menurut
Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan
(PSRK) tahun edisi 1998 Retensi adalah memisahkan dokumen aktif dan non aktif.
Dokumen dikatakan non aktif di hitung sejak 5 tahun apabila pasien tidak datang
berobat lagi.
Dokumen yang sudah tidak aktif dinilai berdasarkan nilai gunanya menjadi
dokumen yang dilestarikan atau di abadikan dan dokumen yang dimusnahkan.
Pemusnahan
dokumen rekam medis dilakukan dengan cara dibakar menggunakan incerator atau
dibakar biasa, dicacah, dibuat bubur disaksikan oleh pihak ke tiga dan tim
pemusnah.
6. Sistem
Pengolahan Rekam Medis.
Sistem pengolahan yang ada di rekam medis
terdiri dari :
a.
Assembling
Bagian Assembling yaitu salah
satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi
dan perakitan dokumen rekam medis sebelum disimpan. Dokumen-dokumen rekam medis
yang telah diisi oleh unit pencatatan data rekam medis yaitu Unit Rawat Jalan
(URJ), Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi
Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi Assembling
bersama-sama Sensus Harian setiap hari.
Lembar formulir dalam dokumen rekam
medis diatur kembali sesuai urutan riwayat penyakit pasien dan diteliti
kelengkapan isi dokumen rekam medis. Bila belum lengkap akan dikembalikan ke
unit yang bertanggung jawab. Untuk mengendalikan dokumen rekam medis yang belum
lengkap, digunakan formulir Lembar Kekurangan biasa disebut Kartu Kendali (KK).
Fungsi dan peranan Assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagi
perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen
rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir
rekam medis.
b.
Coding
Koding adalah
pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi
huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Fungsi pengkode rekam medis bertanggung jawab
terhadap penemuan dan penulisan kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen
rekam medis berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM atau
ICD 9 CM.
Kode
klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban,
hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah,
oleh karena itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis.
Di dalam ICD-X terdiri dari
beberapa volume yaitu:
1) Volume
1 : berisi klasifikasi utama atau tabulasi.
2) Volume
2 : berisi petunjuk penggunaan ICD.
3) Volume
3 : berisi indeks afabetik penyakit.
Didalam
ICD X volume 3 terdiri dari 3 section yaitu:
1) Section
1 : berisi indeks penyakit
2) Section
2 : berisi indeks sebab penyakit / akibat
cidera luar.
3) Section
3 : berisi indeks akibat penggunaan obat-obatan dan bahan
kimia.
c.
Indeks
Indexing adalah membuat
tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan
kartu indeks atau komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan
nama pasien. Jenis indeks biasa dibuat yaitu :
1)
Indeks Penyakit
(Diagnosis)
Indeks
penyakit (diagnosis) adalah suatu kartu katalog yang berisi kode penyakit yang berobat
di rumah sakit.
2)
Indeks operasi atau
tindakan
Indeks operasi adalah suatu kartu
katalog yang berisi kode operasi yang berobat di rumah sakit.
3)
Indeks Dokter
Indeks Dokter adalah suatu kartu
katalog yang berisikan nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada
pasien.
Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan.
4)
Indeks kematian
Indeks
kematian yaitu suuatu informasi yang berisikan Informasi-informasi mengenai
pasien yang meninggal. Informasi yang tetap dalam indeks kematian yaitu:
a)
Nama penderita
b)
Nomor rekam medis
c)
Jenis kelamin
d) Umur
e)
Kematian : kurang dari
sejam post operasi
f)
Dokter yang merawat
g)
Hari perawatan
h)
Wilayah
Indeks
digunakan untuk membuat laporan kinerja penunjang medis yang meliputi angka
morbiditas, angka mortalitas, dan angka sebab kematian. Indeks dan koding juga
digunakan untuk keputusan manajemen yaitu audit kematian dan audit medis.
d.
Filing
Filing
merupakan suatu ruangan di unit rekam medis yang bertanggung jawab terhadap
penyimpanan retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis. Selain itu filing juga menyediakan dokumen rekam
medis yang telah lengkap isinya sehingga dapat memudahkan penggunaan mencari
informasi sewaktu-waktu.
e.
Analising
dan
Reporting
Analising dan
Reporting merupakan Unit Rekam Medis (URM) yang berfungsi sebagai
penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan rekam medis, sebagai
penganalisis semua data rekam medis yang masuk ke Unit Rekam Medis (URM) untuk
diolah menjadi informasi yang disajikan dalam laporan guna pengambilan
keputusan manajemen dirumah. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) diatur oleh Departemen
Kesehatan RI meliputi:
1)
RL 1 = DATA DASAR RS
a) 1.1
= Data Dasar Rumah Sakit
b) 1.2
= Indikator Pelayanan Rumah Sakit
c) 1.3
= Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap
2)
RL 2 = DATA KETENAGAAN
3)
RL 3 = DATA KEGIATAN
PELAYANAN
4)
RL 4 = DATA MORBIDITAS
/ MORTALITAS
a) RL
4a = Morbiditas Pasien Rawat Inap
b) RL
4b = Morbiditas Pasien Rawat Jalan
5)
RL 5 = DATA BULANAN
BERISI DATA KUNJUNGAN DAN
DATA 10 BESAR PENYAKIT.
a) 5.1
= Pengunjung Rumah Sakit
b) 5.2
= Kunjungan Rawat Jalan
c) 5.3
= 10 Besar Penyakit Rawat Inap
d) 5.4
= 10 Besar Penyakit Rawat jalan
C. Peralatan Penunjang
Pelayanan Rekam Medis
Untuk
memudahkan petugas rekam medis di rumah sakit dalam memasukkan data pasien agar
efektif dan efisien, maka dibutuhkan peralatan penunjang pelayanan rekam medis.
Berikut ini peralatan penunjang pelayanan rekam medis yang dibutuhkan :
1.
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
a. Komputer
b. Printer
c. Formulir
pendaftaran pasien baru
d. Formulir
pendaftaran riwayat klinik
e. Kartu
Indek Utama Pasien (KIUP)
f. Perforator
(pelubang kertas)
g. Loker
KIUP
h. Kartu
Identitas Berobat (KIB)
2.
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
a.
Komputer
b.
Printer
c.
Almari penyimpanan dokumen
d.
Loker KIUP
e.
Perforator (pelubang kertas)
f.
Meja dan kursi
g.
Formulir pendaftaran pasien
baru
3. Coding Indeksing
a. Buku
ICD-X dan ICD-9 CM atau ICOPIM
b. Komputer
c. Folder
atau sampul berkas rekam medis
d. Daftar
Tabulasi Dasar (DTD)
e. Printer
4. Assembling
a.
Folder atau sampul berkas
rekam medis
b.
Perforator (pelubang kertas)
c.
Pembuka klip
d.
Gunting kertas
e.
Check
List ketidaklengkapan DRM
f.
Bolpoin
g.
Stabilo
5. Filing
a. Tracer
b. Kotak
Sortir
c. Rak
Penyimpan RM
d. Bon
pinjam Dokumen RM
D. Isi atau Formulir Rekam Medis
Adapun formulir rekam medis berisi tentang :
1. Formulir
rekam medis rawat jalan :
a. Lembar
umum terdiri dari :
1) Identitas
Pasien
2) Ringkasan
pasien rawat jalan
3) Catatan
poliklinik
4) Konsultasi
5) Hasil
pemeriksaan
6) Informed consent
b. Lembar
spesifik terdiri dari :
1) Evaluasi
sosial
2) Evaluasi
psikologis
3) Data
dasar medis
4) Data
dasar nurse atau perawat
5) Catatan
lanjutan medis
6) Salinan
resep
7) Catatan
lajutan nurse
8) KIUP
9) Buku
Register
2. Fomulir
rekam medis rawat inap :
a.
Ringkasan riwayat masuk dan
keluar
b.
Surat persetujuan rawat inap
c.
Anamnesis
d.
Catatan lanjutan keperawatan
e.
Formulir perjalanan penyakit,
tindakan dan terapi
f.
Daftar pengobatan dan
formulir catatan pemberian obat
g.
Permintaan pemerikasaan
penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang
h.
Ringkasan diagnosis
i.
Resume keluar (hidup atau
mati)
j.
Formulir spesialis sesuai
spesialisasinya
k.
Laporan anestesi
l.
Laporan operasi
m.
Laporan persalinan dan
identifikasi bayi
n.
Informed
consent
o.
Catatan dokter pindah
p.
Catatan nurse pasien pindah
q.
Salinan resep
r.
Sebab kematian
s.
Pulang paksa
3. Formulir
rekam medis gawat darurat :
a. Formulir
rekam medis gawat darurat yang diperlukan dari fungsi assembling.
b. Formulir
resep untuk menulis resep.
c. Surat
keterangan sehat, untuk menulis keterangan sehat pasien.
d. Surat
keterangan sakit, untuk menulis keterangan sakit pasien.
e. Surat
rujukan untuk medis rujukan (kiriman pasien) yang perlu dirujuk ke sarana
pelayanan kesehatan lainnya.
f. Surat
jawaban rujukan, untuk menuliskan jawaban atas kiriman pasien dari sarana
kesehatan lainnya.
g.
Formulir rekam medis lainnya
yang secara khusus diperlukan untuk pelayanan di gawat darurat.
E. Alur dan Prosedur Rekam Medis
Gambar 2.1 Alur prosedur rekam medis
(munawati,2012)
Menurut
Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan
(PSRK) tahun edisi 1998 prosedur dan alur rekam medis pada masing-masing
pelayanan kesehatan yaitu :
1. Tempat
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
TPPRJ
atau lebih dikenal dengan sebutan tempat pendaftaran, merupakan tempat dimana
antara pasien dengan petugas rumah sakit melakukan kontak yang pertama kali.
Diskripsi
atau gambaran kegiatan pokok di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
a.
Sebelum tempat pendaftaran dibuka perlu disiapkan :
1) Kartu
Indeks Utama Pasien (KIUP)
2) Kartu
Identitas Berobat (KIB)
3) Dokumen
Rekam Medis
4) Buku
register
5) Tracer
6) Buku
Ekspedisi
b.
Setelah tempat pendaftaran dibuka :
1)
Petugas pendaftaran menerima
pendaftaran pasien dan perlu memastikan terlebih dulu, apakah pasien pernah
berobat di rumah sakit ini apa belum. Apabila sudah diminta menunjukkan KIBnya
kemudian digunakan untuk mencari dokumen rekam medis yang lama. Apabila KIB
pasien tertinggal di rumah, tanyakan nama dan alamatnya untuk dicari nomor
rekam medis pada komputer atau KIUP, kemudian dicatat nama dan nomor rekam
medis di tracer. Bila belum pernah
berobat, tanyakan identitas pasien untuk dibuatkan KIB dan diberi nomor rekam
medis.
2)
Simpan KIUP secara rapi
berdasarkan abjad.
3)
Tanyakan keluhan utama
pasien, berobat atau ke poliklinik mana. Bila sudah diketahui poliklinik mana
yang dituju, pasien membayar jasa pelayanan rawat jalan, kemudian mencari
poliklinik yang dituju.
4)
Catat identitas pasien di
buku register TPPRJ.
5)
Berikan tracer pada filing bila
kita mengambil dokumen rekam medis.
6)
Menerima dokumen rekam medis
lama dari bagian filing, dengan
menggunakan tanda penerima.
7)
Melayani pengguna ASKES
dengan menggunakan sistem yang telah ditetapkan oleh pihak ASKES.
8)
Membuat laporan harian yang
berisi tentang informasi yang dihasilkan hari ini.
2. Instalasi
Rawat Jalan (IRJ) atau Unit Rawat Jalan (URJ)
Instalasi rawat jalan atau unit
rawat jalan atau poliklinik, merupakan tempat pelayanan pasien yang berobat
rawat jalan sebagai pintu pertama apakah pasien tersebut menginap atau tidak,
atau perlu dirujuk ketempat pelayanan kesehatan lainnya. Deskripsi pokok
kegiatan IRJ atau URJ sebagai berikut :
a. Sebelum
poliklinik dibuka, petugas menyiapkan formulir rekam medis dan catatan
kelengkapan dokumen rekam medis.
b. Merima
dokumen rekam medis dari TPPRJ dengan menandatangani buku ekspedisi.
c. Mengontrol
pembayaran jasa pelayanan rawat jalan yang dibawa oleh pasien dan dicatat
dibuku register.
d. Memanggil
pasien berurutan agar tidak terjadi antrian yang memanjang.
e. Melakukan
anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, serta mencatatnya ke dalam dokumen
rekam medis oleh petugas rekam medis dan paramedis serta menandatanganinya.
f. Memberikan
keterangan tentang penyakit kepada pasien.
g. Apabila
perlu dirawat, buatlah surat admission
note kemudian dibawa ke TPPRI.
h. Apabila
diperlukan membuat surat keterangan sakit atau sehat, dan surat keterangan
kematian.
i. Mencatat
identitas pasien pada buku register unit rawat jalan.
j. Setelah
selesai pelayanan, maka yang dilakukan adalah :
1)
Membuat sensus harian rawat
jalan yang diserahkan ke URM beserta dokumen rekam medisnya.
2)
Mengembalikan dokumen rekam
medis ke URM dengan buku ekspedisi.
3)
Mencocokkan pembayaran jasa
antara bukti pembayaran pasien dengan catatan di kasir.
3. Unit
Gawat Darurat (UGD)
UGD merupakan tempat pelayanan di
rumah sakit yang melayani pasien selama 24 jam setiap hari, untuk melayani
pasien yang mengalami keadaan yang gawat darurat. Karena kecepatan dan ketepatan
pelayanan medis, maka sering kali dikatakan bahwa UGD merupakan “Jendela Mutu Pelayanan Medis”
rumah sakit.
Diskripsi
kegiatan pokok UGD antara lain:
a. Menyiapkan
dokumen rekam medis UGD dan formulir sebagai kelengkapan yaitu :
1) Surat permintaan pemeriksaan penunjang.
2) Surat
perintah dirawat.
3) Surat
pengantar rujukan.
4) Surat
jawaban rujukan.
5) Surat
keterangan sakit.
6) Surat
keterangan kematian.
7) Visum et repertum.
b. Menerima
dokumen rekam medis dari unit rekam medis yang diterima dari TPPRJ.
c. Melakukan
anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, kemudian dicatat dalam dokumen
rekam medis.
d. Apabila
perlu dirawat inap, buatlah surat peintah dirawat (admission note).
e. Dengan
membawa admission note dan dokumen
rekam medis, pasien diantar oleh petugas ke TPPRI.
f. Membuat
pengantar pembayaran tindakan jasa UGD kemudian diserahkan kepada pengantar
atau keluarga pasien untuk membayar ke kasir.
g. Membuat
surat keterangan sehat atau sakit, dan surat kematian.
h. Mencatat
identitas pasien dan nomor rekam medis ke dalam buku register UGD.
i. Setelah
selesai pelayanan UGD melakukan kegiatan antara lain :
1) Membuat
sensus harian UGD yang kemudian diserahkan ke URM.
2) Mengembalikan
dokumen rekam medis ke URM dengan buku ekspedisi.
3) Menjumlahkan
pembayaran jasa pelayanan UGD dan jasa tindakan UGD berdasarkan bukti
pembayaran dan catatan kasir.
j. Membuat informed consent dan bila perlu
dilakukan secara tertulis.
k. Melayani
permintaan visum et repertum oleh
polisi.
l.
Membuat ringkasan penyakit.
4. Tempat
Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
TPPRI atau administration office merupakan tempat dimana pengaturan pasien
rawat inap dilakukan, sehingga informasi lokasi ruangan (bangsal) pasien yang
dirawat inap dapat diperoleh disini. Pasien yang akan dirawat inap berasal dari
IRJ, dan UGD. Tetapi TPPRI juga menerima pasien rujukan dari rumah sakit lain
sehingga harus dibuka 24 jam.
Diskripsi
kegiatan pokok di TPPRI antara lain :
a. Setiap
saat petugas menanyakan penggunaan tempat tidur kepada petugas unit rawat inap
untuk dibuat sensus harian.
b. Menyediakan
dokumen rekam medis untuk rawat inap sesuai dengan spesialisnya.
Dokumen
rekam medisnya antara lain :
1) Register
rawat inap.
2) Dokumen
rekam medis rawat inap lengkap sesuai dengan bangsal masing-masing.
3) Surat
persetujuan rawat inap.
4) Kartu
tunggu pasien rawat inap.
5) Apabila
menerima pasien langsung, perlu disediakan KIB dan KIUP.
6) Data
penyakit yang harus segera dilaporkan ke Dati II.
c. Menerima
pasien rawat inap berdasarkan admission
note.
d. Mencatat
identitas pasien rawat inap pada dokumen rekam medis.
e. Memesankan
ruangan bagi pasien rawat inap ke bangsal rawat inap.
f. Menulis
nomor rekam medis pada tracer untuk
diserahkan ke unit rekam medis di bagian filing.
g. Membuat
KIB dan KIUP pasien.
h. Mencatat
buku register rawat inap.
i. Jika
rumah sakit mengizinkan pasien ditunggu, membuat kartu tunggu kemudian
diserahkan kepada keluarga pasien.
j. Mendistribusikan
dokumen rekam medis dan mengantar pasien ke bangsalnya.
k.
Mencatat nama-nama pasien
yang menggunakan tempat tidur.
5. Unit
Rawat Inap (URI)
Unit rawat inap atau sering disebut
bangsal perawatan atau ruang perawatan merupakan inti kegiatan (cor busness) rumah sakit. Bangsal URI
biasanya diberi nama bangsal yang berlainan satu dengan yang lainnya oleh
pimpinan rumah sakit guna memudahkan perbedaan ruangan. Disetiap bangsal memiliki
sejumlah tempat tidur.Sedangkan pasien yang dirawat disini terdiri dari pasien
yang berkemampuan membayar pelayanan rawat inap yang berbeda-beda, oleh karena
itu URI dibedakan pula atas kelas perawatan. Dan diskripsi kegiatan pokok URI
antara lain :
a. Setiap
hari memberitahukan ke TPPRI perihal nama-namapasien yang rawat inap, pasien
pindahan dan pasien yang dipindahkan serta jumlah tempat tidur yang belum
dipakai.
b. Menerima
admission note dan dokumen rekam
medis rawat jalan atau gawat darurat dan dokumen rekam medis rawat inap yang
diantar oleh petugas pengantar pasien dari IRJ, IGD atau TPPRI.
c. Mencatat
dan mengisi dokumen rekam medis RI dengan lengkap dari hasil pemeriksaan,
terapi, tindakan yang dilakukan oleh dokter atau perawat kepada pasien dan ditandatangani
oleh dokter atau paramedis yang bertanggung jawab.
d. Membuat
surat pengantar pemeriksaan penunjang.
e. Meletakkan
hasil pemeriksaan penunjang pada dokumen rekam medis rawat inap.
f. Memutuskan
apakah perlu dioperasi, atau dirawat intensif atau kasus persalinan, kemudian
siapkan dokumen rekam medis dan diserahkan dengan tanda terima.
g. Membuat informed consent oleh dokter atau
paramedis, bila perlu dilakuakn bukti tertulis yang ditandatangani oleh
keluarga pasien bila pasien harus menjalani operasi.
h. Membuat
jawaban rujukan kepada dokter yang merujuk.
i. Membuat
keterangan pasien pulang paksa atau Atas Permintaan Sendiri (APS), yang
ditandatangani pasien atau keluarga.
j. Membuat
surat keterangan sakit atau sehat, kematian, dan kelahiran bagi pasien yang
boleh dinyatakan pulang.
k. Membuat
laporan individual pasien.
l. Membuat
sensus harian rawat inap sesuai ketentuan yang berlaku.
m.
Membuat ringkasan penyakit
rawat inap.
6. Assembling dan Filing
Diskripsi
kegiatan pokoknya adalah :
a. Assembling
1) Menyiapkan
dokumen rekam medis yang baru dan kelengkapan formulir didalamnya untuk
keperluan unit yang membutuhkan.
2) Mencatat
segala penggunaan dokumen rekam medis kedalam buku kendali.
3) Mengalokasikan
No. RM dan memberi tahu ke TPPRJ dan UGD.
4) Mengendalikan
penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi dalam penggunaan
nomor rekam medis.
5) Mencatat
penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan rekam medis.
6) Menerima
pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit pelayanan rekam
medis.
7) Mencocokkan
jumlah dokumen dengan jumlah pasien.
8) Meneliti
kelengkapan isi dokumen.
b. Filing
1) Menerima
dokumen rekam medis dari urusan coding
indeksing dengan buku ekspedisi.
2) Simpan
berdasarkan metode angka secara berurutan.
3) Apabila
dokumen lama diambil, maka cara pengembaliannya menggunakan tracer dan mencatat setiap penggunaan
dokumen rekam medis.
4) Menyiapkan
dokumen rekam medis bagi pasien dengan perjanjian yang diperoleh informasinya
dari TPPRJ dan TPPRI.
5) Mengekspedisi
peminjaman dokumen rekam medis.
6) Melakukan
retensi dokumen rekam medis secara periodik dan memisahkan dokumen aktif dan
non aktif.
7) Mengusulkan
pemusnahan dokumen rekam medis kepada Komite rekam medis.
c.
Coding,
Indeksing, analising dan Reporting
Fungsi
pengkodean bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan kode penyakit, dan
operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang telah
ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM. Nomor kode tersebut berfungsi untuk
pengindeksan yang diperlukan dalam pengolahan data yang dikelompokkan
berdasarkan indeks tersebut sebagai awal dari analisis data yang dilaksanakan
oleh fungsi pelaporan (reporting).
Diskripsi kegiatan pokoknya adalah :
1) Menerima
dokumen rekam medis dan fungsi assembling
dengan buku ekspedisi.
2) Menulis
kode diagnosis atau penyakit, tindakan atau operasi, dokter yang merawat dan
kematian di dokumen rekam medis dan kartu kendali.
3) Memisahkan
dokumen rekam medis dengan kartu kendali dan menyerahkan dokumen rekam medis ke
filing menggunakan buku ekspedisi,
sementara kartu kendali digunakan untuk indeks.
4) Mencatat
indeks penyakit, indeks operasi, indeks dokter dan kematian di kartu indeks
masing-masing jenis penyakit, jenis operasi, nama dokter dan sebab-sebab
kematian.
5) Menyusun
indeks penyakit, operasi, kematian dan dokter, pada rak penyimpanan indeks
secara alfabetis.
6) Melaksanakan
analising dan reporting.
